Você já se perguntou como garantir que seu plano de saúde cubra os tratamentos e medicamentos necessários? Neste artigo, trazemos o que você precisa saber sobre essa parte da regulamentação dos planos de saúde e como obter cobertura para tratamentos que possam não estar incluídos na lista padrão, através de uma orientação jurídica especializada.
Assim como a ANATEL e a ANVISA, órgãos governamentais que zelam pelos setores de telefonia e saúde pública, respectivamente, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) regulamenta os planos de saúde privados, estabelecendo uma lista abrangente de coberturas obrigatórias.
Até junho de 2022, havia incerteza sobre a natureza dessa lista: se era meramente exemplificativa ou já abrangia todas as obrigações dos planos de saúde. A partir de junho de 2022, a decisão da Justiça foi clara: a lista da ANS é exaustiva, e se um tratamento não está nela, o plano de saúde não é obrigado a cobri-lo. No entanto, existem condições para obter a cobertura de tratamentos ou medicamentos fora dessa lista.
A legislação atual, datada de setembro de 2022, estipula que é necessário comprovar a eficácia do tratamento por meio (a) de evidências científicas; ou (b) recomendações de órgãos de saúde reconhecidos, como a Conitec.
Como resultado dessa exigência, é comum que os planos de saúde rejeitem pedidos de cobertura para tratamentos não listados, levando muitos indivíduos a recorrerem à justiça em busca de assistência.
Esse contexto traz a necessidade de acompanhamento jurídico antes mesmo de encaminhar o pedido administrativo ao plano de saúde (aquele do formulário), já adequando-o a uma eventual reivindicação judicial.
Se você se encontra na situação de solicitar um medicamento ou tratamento não coberto pelo seu plano de saúde, entre em contato conosco para receber orientação especializada. Estamos prontos para ajudá-lo a aumentar suas chances de obter a cobertura desejada na justiça, se necessário.
